《青岛市长期护理保险办法》政策问答

一、参保人如何参加护理保险？是否需要专门办理参保登记手续？

参加职工社会医疗保险的参保人,同步参加职工护理保险；参加居民社会医疗保险的参保人,同步参加居民护理保险。参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人，可按规定享受护理保险待遇。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

二、参保职工补缴医疗保险费的，是否需要补交护理保险费？

参保人医疗保险中断缴费的，中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的，自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的，按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

参保职工补缴医疗保险费的，在补记医疗保险个人账户时代扣应补缴的护理保险资金。参保居民补缴2021年度及以后医疗保险费的，从补缴的居民社会医疗保险基金中补划应按年度划转的护理保险资金。

三、参保人享受护理保险待遇期间是否同时享受医疗保险待遇？

我市长期护理保险待遇包含医疗服务和照护服务待遇，可以满足失能失智人员基本医疗和照护需求。参保人享受护理保险待遇期间不得同时享受住院、门诊等社会医疗保险待遇。其中，具有无限额门诊慢特病资格的可以同时享受社会医疗保险门诊统筹、门诊慢特病医疗待遇。

四、护理保险照护服务形式有哪些？

服务形式主要包括：居家照护、机构照护和日间照护。

居家照护是指失能人员居家生活期间，由定点护理机构上门提供照护服务，简称“家护”；机构照护是由定点护理机构为入住本机构的失能失智人员提供的长期照护服务，简称“院护”；日间照护，是指定点护理机构为失能失智人员提供的日间托管照护服务，简称“日护”。经办机构综合考虑参保人和家属意愿、疾病情况及照护需求评估结果等因素，合理确定参保人可享受的具体服务形式。参保人可以结合自身实际情况选择合适的服务项目。

    五、护理保险待遇如何申请？

参保人经申请通过评估认定的可按规定享受相关待遇。因此申请护理保险待遇应首先申请照护需求等级评估。

（一）评估申请

参保人可向定点护理服务机构、评估机构或医保经办机构提出评估申请，填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》。

    （二）机构初筛

参保人提出申请后，由定点护理机构进行初筛，核对参保人身份，及时安排医护人员进行初步筛查。对失能人员，按照《日常生活能力评定量表（ADL量表）》进行筛查，失能人员无病历资料的，安排医保医师参与筛查并出具《医保医师意见书》；对失智人员，根据医院出具的《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》进行筛查，应重点审核包含医保定点医疗机构专业医生出具的疾病诊断资料和医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》。医保定点医疗机构应为二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院，其中市南区、市北区、李沧区、崂山区应为三级综合医院或三级精神专科医院。医生应为神经内科、心理科、精神科专业医生。

对经初筛《日常生活能力评定量表（ADL量表）》评分小于或等于60分的（85岁及以上的小于或等于65分的）失能人员、《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》评分小于或等于9分的失智人员,定点护理机构在收到申请之日起3个工作日内，将评分情况和申请信息上传信息系统。参保人或家属对定点护理机构筛查结果有异议的，可直接向评估机构或医保经办机构提出评估申请。

    （三）照护需求等级评估

评估机构应在规定时限内完成评估，做出评估结论，出具评估结果。评估结果应明确评估等级和有效期。评估进程、评估结果及可享受的照护服务形式通过信息系统、微信公众号等途径及时反馈定点护理机构、参保人或家属。

六、享受护理保险待遇应符合哪些条件？

（一）失能人员

成年参保人照护需求等级评估为三、四、五级的，可申请居家照护、机构照护和日间照护。

未成年参保人照护需求等级评估为三、四、五级，且长期保留胃管、尿管等各种管道，或有脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）、严重慢性骨关节病、糖尿病坏疽、恶病质等情况的，可申请居家照护、日间照护和机构照护。

（二）失智人员

成年参保人经评估为重度失智的，可申请日间照护和机构照护。

七、护理保险待遇标准如何确定？

经评估符合条件的参保人可按规定享受医疗服务和照护服务待遇。医疗服务费和照护服务费符合《青岛市长期护理保险支付范围》规定，按规定予以支付；超出支付范围、规定服务时间、项目支付标准和限额标准的，由个人自负。

（一）医疗服务

医疗服务包括医师服务、药品、检查检验、医用耗材、吸氧等，符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录的相关费用据实按比例支付。

（二）照护服务

失能人员照护需求等级评估为三、四、五级的，照护服务费月度最高支付标准：参保职工分别为660元/月、1050元/月、1500元/月；参保居民分别为450元/月、660元/月、1050元/月。重度失智人员参照照护需求等级评估为五级的失能人员执行。

1.居家照护。失能人员照护需求等级评估为三、四、五级的，每周最多可纳入护理保险资金支付的照护服务时长：参保职工分别为3、5、7小时，参保居民分别为2、3、5小时。照护人员照护服务最高支付标准：护理员、社工等为50元/小时，护士为60元/小时，康复师、康复士为70元/小时。

2.机构照护。失能失智人员发生的照护服务费用最高支付标准：评估等级为三、四、五级的失能参保职工分别为22元/天、35元/天和50元/天，参保居民分别为15元/天、22元/天和35元/天。失智参保职工为50元/天，参保居民为35元/天。

3.日间照护。先行试点，逐步推广。试点期间，最高支付标准参保职工为50元/天，参保居民为35元/天。

八、参保人如何办理护理保险费用结算管理？

由为参保人提供服务的定点护理机构定期与参保人结算。定点护理机构一般每3个月与参保人办理一次结算，因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。应及时上传护理保险费用明细，按照参保人实际发生费用与其结算，按规定收取应由个人自负的费用，开具符合规定的票据，由参保人或家属签字确认。职工医疗保险个人账户可支付本人或直系亲属护理保险费用个人自负部分。参保人由非定点护理机构提供照护服务发生的照护费用，护理保险资金不予支付。

九、对定点护理机构照护服务管理有哪些规定？

    （一）联网登记。定点护理机构及时为符合条件的参保人办理联网登记，开展照护服务。自登记之日起，参保人按规定享受护理保险待遇。联网登记之前发生的费用，护理保险资金不予支付。

（二）服务管理。定点护理机构加强在床人员管理，建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表，根据参保人实际需求，制定照护计划并监督计划落实。医疗护理服务按照卫健部门有关规定执行；生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀等其他照护服务，按有关规定和要求执行。按规定使用音视频记录、服务轨迹定位和生物识别等管理手段。医生、护士、护理员、社工及康复人员等照护人员提供服务时,应使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时长及服务内容，服务结束后由参保人或家属确认。照护人员可为纳入本机构连锁化管理的定点护理机构及其小型照护机构的参保人提供服务。

（三）知情同意。定点护理机构应规范使用药品、耗材、服务项目，优先使用范围内基本药物、常规耗材和服务项目；确需使用范围外药品、耗材和服务项目的，应经参保人或家属签字同意。加强药品耗材发放管理，建立登记制度，向居家照护参保人发放口服药品和耗材的，填写《药品耗材发放记录单》，由参保人、家属签字确认。定点护理机构提供的照护服务超过规定时长或服务内容超出照护服务项目的，应征得参保人或家属同意并签字确认。

（四）档案管理。参保人在床期间的病历、照护计划、照护记录单等资料应集中保管。办理结算后，应将《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》《日常生活能力评定量表（ADL量表）》《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》、病历、检查检验报告、照护计划、照护记录单等材料一并归档保存。

十、对定点护理机构的基础管理有哪些要求？

（一）定点护理机构应安排专人负责护理保险业务管理工作。及时将医师、护士、护理员、社工人员、康复人员等专业照护服务人员信息上传护理保险信息系统，上述人员应按规定取得国家职业资格或参加专业培训，具备相应工作能力。人员流动、岗位变动或执业资格发生变化的，应及时办理信息变更手续。

（二）定点护理机构应根据管理和服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保服务质量。人员、设施设备等应与服务数量和质量相匹配。

（三）定点护理机构应规范收费管理，在本机构显要位置公示服务项目及收费标准，按规定在医保经办机构规定的信息平台发布并及时更新。

（四）医保经办机构应对在床参保人和定点护理机构进行日常检查，及时受理投诉举报。对定点护理机构违反规定和服务协议发生的费用，经查实后按规定处理。